高額療養費制度があれば、民間医療保険への加入は不要？

高額療養費制度とは、病院などの窓口で支払う医療費の自己負担額が1ヵ月に一定の金額を超えた場合に、超えた部分が健康保険または国民健康保険から払い戻されるという制度です。

現役世代の場合、保険証を持っていれば通常の医療費の自己負担は総費用の3割です。しかし、例えば入院した場合などは3割の負担でも相当な金額になってしまうこともあります。そんな時に高額療養費制度を利用すれば、自己負担全額ではなく一定金額を支払うのみで済むということです。

参考：高額な医療費を支払ったとき（全国健康保険協会）

高額療養費制度は、年齢及び所得に応じて自己負担の最高金額が設定されています。70歳未満の世代の区分は以下の通りです。

例えば入院によって100万円の総医療費がかかった場合、通常であれば自己負担額は30万円となりますが、高額療養費制度を利用すれば

年収1,160万円以上の人の場合：自己負担額254,180円

年収770万～1,160万円の人の場合：自己負担額171,820円

年収370万～770万円の人の場合：自己負担額87,430円

年収370万円以下の人の場合：自己負担額57,600円

住民税非課税の人の場合：自己負担額35,400円

となります。

参考までに、代表的な疾患ごとの平均の入院日数は以下の通りとなっています。

脳血管疾患での平均入院日数が群を抜いて長く、その他の病気については平均17日～33日となっていますが状況によっては何度も入院を繰り返したり、入院前後に通院が何度も必要だったりということもあるためそのたび金銭的負担は大きくなっていきます。

高額療養費制度を利用するには、事後に申請する場合と事前に申請する場合でフローが異なります。

高額な療養費がかかった後に申請する場合は、いったん医療機関の窓口で3割負担額の医療費を支払い、後から「高額療養費支給申請書」を健康保険証に記載されている協会けんぽに提出します。すると高額療養費制度の自己負担額を超えた分の医療費が払い戻しされるという流れになります。申請には医療機関の領収書が必要な場合もありますので、事後に申請する場合はしっかり保管しておきましょう。

事前に入院がわかっているなどの場合は、「限度額適用認定証」を申請しておくことで医療機関での支払いを高額療養費制度の自己負担限度額までにとどめることができ、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなります。自身が加入している健康保険に申請すると認定証が交付されますので、受診時に医療機関の窓口に提示しましょう。かかる医療費が自己負担限度額を超えるかどうかわからないという場合でも限度額適用認定証を申請することはできますので、高額な医療費がかかりそうな場合にはとりあえず事前に申請しておくとよいでしょう。

高額療養費制度はすべての医療行為に適用となるわけではなく、対象外となる費用があります。

・先進医療費

・差額ベッド代

・食費

・テレビ代

・着替え・日用品代

先進医療費とは厚生労働省が認めた高度な医療技術（2020年10月1日時点で先進医療は80種類）のことで、例えばがん治療における陽子線治療（放射線治療）などのことを指します。先進医療は技術料として100万円以上の費用がかかることもある高額な治療ですが、高額療養費制度では対象外となっています。また、入院の際個室を選んだ場合の差額ベッド代も対象外となるため、例えば1日5,000円の差額ベッド代がかかる病院に10日間入院した場合、それだけでも自己負担として5万円は必ず支払わなければいけないということになります。

高額療養費制度は毎月1日～末日までの一ヶ月単位で計算されます。そのためもし一ヶ月以内の治療期間で総額100万円の治療費がかかった場合でも、1日から末日までのひと月の間で100万円かかった場合は高額療養費の自己負担限度額の支払いは1回で済み、二ヶ月にまたがって50万円×2でかかった場合は自己負担限度額の支払いは2回となるため2倍の金額を支払う必要があります。特に月末に近い日にちから入院した場合などは月をまたぐ可能性が高いので、注意が必要です。

高額療養費制度は複数の医療機関を受診した場合でも合算して利用することができますが、一回の支払いで自己負担額が21,000円以上のものが対象となります。支払いが21,000円以下の場合は高額療養費制度の対象外となり合算することができませんので注意してください。

高額療養費制度には「多数該当」というルールがあり、直近12ヶ月の間に既に3回以上高額療養費が支給されている場合は、4回目以降の自己負担限度額が以下のように引き下がります。

長期の療養になると高額療養費制度を使っても負担が重くなってきてしまいますが、多数該当のルールがあることで長期の療養時にはより軽い自己負担で済むようになっています。

事後に高額療養費の申請をする場合、申請をすぐ行ったとしても医療機関でいったん医療費を支払ってから払い戻しを受けるまでに3ヶ月以上かかることもある点にも注意が必要です。診療を受けてから2年以内であれば高額療養費の申請はいつでもできますが、このように振り込まれるまでにはかなり時間がかかってしまいますので、なるべく早く申請を行うことが大切です。

医療費が高額になってしまったときにありがたい制度である高額療養費制度ですが、この制度があれば民間の医療保険は不要と言えるのでしょうか。結論としては、「不要な人もいるかもしれないが必要な人が多い」でしょう。例えば以下のような人の場合は、高額療養費など公的な保障があれば民間の医療保険は不要と言えるケースもあります。

・貯蓄が充分にあり、長期間の療養となっても問題ない人

・貯蓄が充分にあり、さらに先進医療を受けないと決めている人

特に先進医療については、高額療養費制度でカバーできない最たる部分であるため、ここを受けないと決めている人であれば民間の医療保険の必要性は少なくなります（貯蓄が充分にできていることが前提となります）。

しかし、それ以外の人、特に以下のような人の場合は医療保険は不要としてしまうのは大変危険です。むしろ必要性が高いので、自身に合った医療保険への加入をおすすめします。

・扶養家族が多い人

・自営業・フリーランスの人

・年収が高いが貯蓄が少ない人

扶養家族が多い人はそれだけで必要な生活費用が大きいので、保険制度はなるべく活用して備えておくべきです。また、自営業・フリーランスなど国民健康保険の加入者は、会社員の人が使うことのできる「傷病手当金」の制度を利用することができません。病気や怪我で会社を休んだ際に利用できる公的制度が少ないため、民間の医療保険で備えておくことは大切です。

年収が高い人に関しては一見問題がないように思われますが、上述した高額療養費制度の自己負担限度額を見ると高額療養費制度を利用しても月10万円以上かかるケースがあります。年収が高い分自己負担限度額も大きく意外と負担が大きくなってしまうため、充分な貯蓄がない場合は年収が高い人も公的医療保険を検討するべきだと言えるでしょう。

高額療養費制度と、民間の医療保険について解説しました。高額療養費制度は素晴らしい制度ではありますが、その制度に安心して自身で備えることを忘れてしまうことのないよう、民間の医療保険も必要に応じて検討しましょう。